[별지 제5호서식]

(앞면)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서(가구원용)

1. 동의자 : 환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	동의확인 (서명)
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2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업

3. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용

4. 개인정보 수집 항목

- 의료비지원 대상자의 환자가구 및 부양의무자가구의 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

5. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리 시 : 영구

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

6. 제3자에게 제공 - 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) 7. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공 시 : 2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
8. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 9. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 희귀질환자 의료비지원사업 업무담당자 10. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 환자가 희귀 질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
11. 희귀질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하