[별지 제1호서식]

의령군 인구증가시책 지원신청서

〈앞면〉

기 본 현 황
신청분야	○ 전입세대정착지원 ○ 출산장려시책지원 ※ 해당항목에 체크하여 주십시오.
신청인	주 소
	성 명		생년월일
	전화번호	자택		핸드폰
계좌번호	금융기관		계좌번호		예금주
세 부 신 청 사 항
전입세대 정착지원	연 번	관 계	성 명	생년월일		기 타
	○ 전입지원금 지원 ○ 주택수리비 지원 ○ 쓰레기봉투 지원 ○ 고등학생학비 지원 ○ 자동차번호판교체비 지원 ○ 공공시설이용 지원 ○ 주민세 지원 ○ 빈집정보 제공 ※ 해당항목에 체크하여 주십시오
출산장려 시책지원	신 청 항 목	○ 출산장려금 지원 ○ 임산부초음파검진비 지원 ○ 임산부 철분제 지원 ○ 영․유아 양육수당 지원 ○ 영․유아 영양제 지원 ○ 영․유아 선택예방접종비(로타바이러스 예방 접종비에 한함) 지원 ○ 고등학생 학비 지원 ※ 해당항목에 체크하여 주십시오.
	신생아성명		생년월일
	관 계		자녀수		출생순위
개인정보 취 급	□ 동 의 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 수집․이용․제공할 것을 동의합니다.
의령군 인구증가를 위한 지원 조례 제5조 제1항의 규정에 의하여 인구증가시책 지원신청서를 제출 합니다. 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 신청인 인
위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인함. 년 월 일 읍ㆍ면장 직인
첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부

세부신청사항 란은 해당되는 지원사항에만 기재

〈뒷면〉

【 개인정보 수집·이용·제공 동의 안내 】

의령군에서는 의령군 인구증가를 위한 지원조례 제3조 및 제4조에 따라 각종 인구증가시책을 지원하고 있습니다. 인구증가시책 지원을 위해 제공되는 개인 정보는 정보주체의 동의를 얻어 지원업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

가. 인구증가시책 지원에 필요한 최소한의 정보를 신청서와 같이 수집

나. 신청자의 정보를 조회하여 인구증가시책 지원 결정시 사용

2. 수집 개인정보 항목

가. 신청인 : 주소, 성명, 생년월일, 전화번호, 계좌번호 등

나. 세부신청사항 : 성명, 생년월일 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

가. 신청서에 기입된 정보는 인구증가시책 지원사항 결정을 위한 확인에       이용되며 5년간 보관됨

4. 동의하지 않을 경우의 처리 : 인구증가시책 지원 불가