【별지 제1호서식】

의령군민문화회관 사용승인(변경)신청서

신 청 인	단 체 명				전화번호 (휴대폰)
	대표자명				생년월일 사업자등록증
	주 소
공 연 명 (행 사 명)					관람료	□ 유료 : 원 □ 무료
공연내용 (행사내용)					출연 및 참석예정 인 원 수
사용시설 및 설비	기본시설	□ 공연장		□ 소회의실			□ 연습실
	사용기간	. . . ∼ . . . ( 일 회 시간)		. . . ∼ . . . ( 일 회 시간)			. . . ∼ . . . ( 일 회 시간)
	부대시설
변경사항	내 용
	사용기간	. . . ∼ . . .( 일, 회 시간)
사용료 합계	계		기본시설			부대시설
비 고	첨부 1. 공연 및 행사진행계획서 1부 2. 그 밖에 필요한 서류 등
「의령군민문화회관 관리 운영 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 시설사용(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (인) 의 령 군 수 귀하

【별지 제2호서식】

공연 □ 행사 진행계획서

공연 □ 행사명
공연 □ 행사단체명
일 시	. . .( ∼ )
시 설	□ 공연장, □ 소회의실, □ 연습실
주최 및 주관
후 원
공연 및 행사내용
특별설비 설치
반입물품 등
비 고

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○ 개인정보 수집 및 이용 목적

- 의령군민문화회관 사용승인(사용료감면)

○ 수집 및 이용 항목 : 필수(성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 업체명)

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 신청서에 기입된 정보 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 업체명

- 보유기간 : 사용 종료시까지

○ 동의거부 권리 및 불이익 내용

- 위 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 군민문화회관 사용신청을 할 수 없습니다.

❖ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함 □  동의하지 않음 □)

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며, 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

20    년      월      일

본인  신 청 자                      (서명)