<서식 제1호> 노인맞춤돌봄서비스 신청서

노인맞춤돌봄서비스 신청서

신청인

성명

주민등록번호

연락처

(자  택)

주소

(등록지)

(휴대폰)

(거주지)

개인정보 수집･이용 동의

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 노인맞춤돌봄서비스 신청에 따른 서비스 제공을 목적으로 개인정보를 수집･이용하는데 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집･이용 동의

수집목적	보유기간
노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

구분	항목
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급 여부, 기초연금 수급 여부, 차상위계층 여부, 서비스 이용 현황 정보

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

유의사항

확인(□체크)

1. 서비스의 제공 여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 서비스 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다.

2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음

본인(대리신청인 포함)은 개인정보 수집･이용 동의와 기타 유의사항에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 노인맞춤돌봄서비스를 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 성명 :       (서명 또는 인)

대리신청인* 성명 :       (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :      (대리 신청의 경우)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

신청접수

처리정보

접수경로

□ 본인 신청(대리 신청 포함)

□ 외부기관 의뢰

□ 발굴(지자체, 수행기관)

□ 기타 (  )

비고사항

처리 일자

처리자

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 및 수행기관 등

민감정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제23조제1호에 근거하여 다음과 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의를 받고자 합니다.

□ 민감정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유기간
장애, 질병 등 건강정보, 상담정보	노인복지법 제27조의2 (홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

※ 귀하는 민감정보 수집･이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제17조제1항제1호에 근거하여, 노인맞춤돌봄서비스 제공을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

□  개인정보 제3자 제공 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 기초생활수급 여부, 기초연금 수급 여부, 차상위 계층 여부, 서비스 이용 현황 정보	노인복지법 제27조의2 (홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

제공받는(제3자) 기관	제3자의 이용목적
보건복지부, 관할 지방자치단체	노인맞춤돌봄서비스 제공 및 자격 변동 여부 확인
중앙노인돌봄지원기관(독거노인종합지원센터), 노인맞춤돌봄서비스 광역지원기관 및 수행기관	노인맞춤돌봄서비스 지원 및 관리
한국사회보장정보원	취약노인에게 적절한 맞춤형 서비스를 제공하기 위한 대상자 선정 및 심의 승인

※ 귀하는 개인정보를 제공하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

주민등록번호 수집･이용 고지

「노인복지법 시행령」 제26조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

□ 고유식별정보(주민등록번호) 처리 목적

- 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공

□ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 항목

- 주민등록번호

□ 고유식별정보(주민등록번호) 보유기간

- 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지