[별지 제4호 서식]

의령군 국민체육센터 시설 사용료 감액 신청서 (제9조 관련)

신 청 인 주 소 : 성 명 : 전 화 번 호 : 직장(단체명) : 사용 시설명 : 사 용 목 적 : 사 용 기 간 : 감 액 종 류 : 전액 ( ), 일부 ( ) 감 액 사 유 :
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의령군 국민체육센터 관리 및 운영조례 시행규칙 제9조 제1항의 규정에 의거 사용료 감액을 신청 합니다. 년 월 일 신 청 인 : 인 귀하

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의령군에서는 「의령군 국민체육센터 관리 및 운영조례 시행규칙」 제9조에 따라 의령군 국민체육센터 시설 사용료 감액 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 아래의 수집·이용 목적 이외는 사용하지 않습니다.

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가. 의령군 국민체육센터시설 사용료 감액 신청서와 같이 수집

나. 신청자의 정보를 조회하여 의령군 국민체육센터 시설 사용료 감액 결정 시 사용

수집 개인정보 항목

가. 신청인 : 주소, 성명, 직장(단체명), 전화번호 등

나. 세부신청사항 : 신청인의 주소, 감액사유 등

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가. 신청서에 기입된 정보는 의령군 국민체육센터시설 사용료 감액 사항 결정을 위한 확인에 이용되며 5년간 보관 됨.

동의하지 않을 경우의 처리 : 의령군 국민체육센터 시설사용료 감액 불가 함.