[별지 제1호의2서식]                                      〈앞면〉

의령군 기업근로자 전입정착금 지원신청서
신 청 인		주 소		경남 의령군 읍ㆍ면
		성 명		(남/여)						생년월일
		전화번호		(자택) (휴대전화)
입금계좌				금융기관					계좌번호					예금주
참고사항		주거형태		단독주택			아파트				다세대주택		기숙사			기 타
	소속 기업 추천서
	기업명				대표자			(남/여)				업 종
	소재지		(본사)									전화번호
	의령군 기업체 근로자 전입지원금 지원대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 직위: 성명: (서명 또는 날인)
의령군 인구증가시책 지원 조례 제5조제1항에 따라 인구증가시책 지원신청서를 제출 합니다. 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 신청인 인
위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인함. 년 월 일 읍ㆍ면장 직인

〈뒷면〉

[ 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서]

의령군에서는 인구증가시책 지원을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목(필수)	수집목적	보유기간
주소, 성명, 생년월일, 전화번호, 계좌번호	인구증가 시책 지원 결정	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인구증가시책 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

( 예□  아니오□)

년  월   일

성    명 :          (서명)

의령군수  귀하