[제1호 서식]

경상남도 산모신생아 건강관리지원사업 본인부담금 지원 신청서

신 청 인	성 명				생년월일
주 소
전화번호			휴대전화				전자우편
산모신생아 건강관리서비스 지원대상	산 모(성명)					생년월일
	출생아(성명)					출산예정(일)
	출생아(성명)					출산예정(일)
	출생아(성명)					출산예정(일)
	신청인과의 관계
서비스 내용	서비스 유형					서비스 기간
	본인부담금 납부금액		원		정부지원	원			서비스 총액	원
< 유 의 사 항 >											확인 (√체크)
1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.											□
2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받은 신청인이 주민등록 주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다.											□
3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.											□
4. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.											□
본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 경상남도 산후조리비 지원을 신청합니다. 신청인1) 성명 : (서명 또는 날인) 20 년 월 일 의령군수 귀하
※ 구비서류 : 가족관계증명서 또는 주민등록등본(대리신청시), 통장사본(산모 또는 신청인), 본인부담금 영수증

1) 신청인 : 출생아의 부모 or 대리 신청인