[제1호 서식]

슬레이트 건축물 철거 및 지붕개량 지원 신청서

신청자

현황

성  명

연락처(h.p)

소재지

(현재 거주지)

슬레이트

건축물

현황

소재지

(슬레이트 건축물 주소)

건축연도

슬레이트 면적(㎡)

건축 연면적(㎡)

계

주건물

부속건물(000)

기타건물

관리유형

자가□,  임차□

거주현황

거주□, 빈집□

건축물대장 등재여부

등재□,  미등재□

가구유형

기초□,  차상위□,  기타 취약계층□,  일반□

지원신청 내용

주택 철거□,  주택 지붕개량□, 비주택(창고·축사) 철거□

지자체에 위임하는 내용

신청자는 신청받은 지자체가 신청자를 대신하여 공사업자를 선정하고 공사완료 후 공사업자 등에 보조금을 지급하는 일련의 절차를 진행하는 것에 동의합니다(단, 본인부담금은 건축소유주가 직접 공사업자에게 지급)

※ 슬레이트 처리지원 사업 신청·진행절차

지원신청서 제출	→	지원대상 선정	→	공사업자 선정	→	면적조사를 포함 하여 공사 등 수행	→	공사완료 후 보조금 지급
건축물 소유주 → 지자체		지자체		지자체		선정된 공사업자		지자체 → 공사업자

개인정보

수집이용

동의

슬레이트 처리지원 사업을 원활하게 추진하기 위해 슬레이트 면적조사 및 철거일정 협의를 목적으로 지자체가 선정한 공사업체에게 ‘성명, 주소, 연락처’ 정보를 제공(보유기간 1년)하는 것에 동의합니다. [동의□ /미동의□)]

※ 위 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 슬레이트 처리지원 사업에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 슬레이트 철거 및 지붕개량 지원을 신청하고 위 위임내용과 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20   .     .     .

신청인 :               (서명 또는 인)

건축물 소유주 :          (서명 또는 인)

의령군수

첨부서류

위치도 및 사진현황 1부, 소유권을 확인할 수 있는 서류(건축물 소유주에 한함) 1부, 임대차계약서(임차인 경우) 사본 1부, 자격해당(기초·차상위·기타 취약계층) 증빙서류 1부

※ 건축물 소유주와 신청인이 다른 경우 건축물 소유주 서명 또는 날인

[제1호 서식의 붙임]

슬레이트 건축물 위치도 및 사진 현황
성 명		소재지
위치도
사진 현황

※ 철거 대상 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부

[제2호 서식]

확      인      서

(건축물대장 등이 없을 경우)

□ 건축물 위치:

□ 실 소유자

- 성        명:

- 주민등록번호:

- 주        소:

- 연   락   처:

□ 건축물 현황

건축물 용도	구 조	면 적(㎡)	건축연도	비 고

상기 건축물은               이 실제 소유자임을 확인하며, 추후 소유권 등 민·형사상 분쟁 발생 시 본인의 책임 하에 해결 할 것을 확인합니다.

2025년       월       일

성   명:                 (인)

연락처:

※ 건물 소유자임을 증명할 수 있는 서류 첨부

의령군수 귀하

[제3호 서식]

위      임      장

(대리인 신청 시)

□ 건축물 위치:

□ 건축물 현황

건축물 용도	구 조	면 적(㎡)	건축연도	비 고

위임인           는          를  대리인으로 하여 상기 건축물에 대한 슬레이트 철거 및 처리에 관한 모든 권한을 위임하였음을 확인합니다.

○ 위임인(위임하는 사람)

주   소 :

성   명 :             (인)

연 락 처:

○ 대리인(위임받는 사람)

주   소 :

성   명 :             (인)

연 락 처:

2025년    월     일

의령군수 귀하

[제4호 서식]

사 업 참 여  포 기 서

□ 신청내역

- 신청인 성  명:                    (생년월일:                 )

- 신청인 연락처:

- 건축물 위  치:

상기 본인은 의령군에서 추진하고 있는 슬레이트 처리 지원사업을 신청하였으나 아래와 같은 사유로 사업 참여를 포기하고자 본 포기서를 제출합니다.

□ 포기사유(해당란에 “□”)

□ 자부담금     □ 지붕개량비 부담    □ 사업시기    □ 기타

(기타사유:                                                    )

2025년        월         일

성  명:                 (인)

의령군수 귀하