[별지 제1호 서식〕

출생아 건강보험 지원 신청서

(접수번호:       )

보 호 자	부							직업						주민등록번호
	모							직업						주민등록번호
출 생 아	성 명							주민등록번호
	보호자와의 관계										자녀중 째
	분만의료기관											분만일자					모유수유 여부		여, 부
주 소		경남 의령군 읍․면 리 번지
전화번호		자 택											휴대전화
의령군 출생아 건강보험 지원에 관한 조례 제3조 규정에 의거 건강보험 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 의 령 군 수 귀하
〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
구 분			신 청 인						대 리 인							민원담당공무원
성 명																(성 명) (서 명)
주민등록번호
확인사항			○ 신청인 주소 : ○ 출생아 주민등록번호 :
민원확인자			(소속) (직급) (성명) (서명)